O que é o sistema All-on-4?

A designação All-on-4 é uma marca registada de um fabricante de implantes. O princípio em que assenta — colocar quatro implantes, com os dois posteriores angulados para obter um apoio mais favorável — não é exclusivo de nenhum sistema de implantes, e está descrito na literatura de forma independente da marca.

Porque se angulam os implantes posteriores

Nas regiões posteriores, a altura de osso disponível está frequentemente limitada. No maxilar superior, essa limitação resulta da reabsorção que se segue à perda dos dentes e da expansão do seio maxilar. Na mandíbula, a reabsorção pode deixar pouca altura de osso acima do canal onde passa o nervo alveolar inferior.

Nestas condições, colocar implantes verticais exigiria procedimentos adicionais ou outra estratégia de reabilitação.

A colocação angulada permite aproveitar osso situado mais à frente, mantendo o ponto de ligação à prótese numa posição mais posterior. O implante apoia-se no osso existente e emerge mais atrás do que a sua base, o que torna possível contornar limitações anatómicas e, em muitos casos, evitar o enxerto ósseo.

Há um segundo efeito: quanto mais posterior ficar o último ponto de apoio, menor é a porção da prótese que se prolonga para além dele — o cantilever.

Essa extensão funciona como um braço de alavanca. Para uma mesma força mastigatória, uma extensão maior aumenta o efeito de alavanca sobre o conjunto formado pela prótese e pelos implantes. O seu comprimento é, por isso, um dos parâmetros a controlar no planeamento.

O que diz a evidência

Uma revisão publicada em 2025, que reuniu oito revisões sistemáticas sobre o tema, reporta taxas de sobrevivência acumulada entre 94,8% e 99,3% e perda óssea marginal média entre 1,1 mm e 1,5 mm ^[1].

As revisões incluídas não identificaram diferenças estatisticamente significativas que apontassem para resultados inferiores do protocolo sobre quatro implantes face a abordagens com mais implantes. Importa ser preciso quanto ao alcance desta conclusão: a ausência de diferenças estatísticas não demonstra que as opções sejam equivalentes em todas as situações clínicas ^[1].

Quanto à experiência do paciente, uma revisão sistemática que reuniu 693 pacientes em onze estudos, com acompanhamento entre três meses e sete anos, encontrou níveis elevados de satisfação e de qualidade de vida relacionada com a saúde oral ^[2].

Há ainda uma consideração prática associada ao número de implantes. Cada implante acrescenta uma zona de transição entre o implante e a prótese que tem de ser higienizada diariamente. Um número menor de apoios significa menos dessas zonas — e o acesso à higiene é um dos fatores determinantes para a saúde dos tecidos em redor dos implantes a longo prazo.

É necessário extrair todos os dentes?

Este protocolo aplica-se em duas situações: arcadas já sem dentes, e arcadas em que os dentes presentes estão comprometidos ao ponto de não haver viabilidade de os manter em boca.

Quando ainda existem dentes, é essencial avaliar o prognóstico de cada um e o seu papel numa possível reabilitação. Uma revisão sistemática sobre próteses totais fixas sobre implantes recomenda expressamente que se evite a extração de dentes com prognóstico satisfatório apenas para viabilizar esse tipo de tratamento ^[3].

A existência de alguns dentes comprometidos não constitui, por si só, indicação para extrair toda a arcada. É necessário perceber quais podem ser mantidos, e com que perspetiva de estabilidade, função e manutenção.

É esse o objeto da consulta de avaliação: determinar a viabilidade dos dentes presentes na arcada, e a partir daí perceber se este protocolo faz sentido para o caso.

Quando pode ser necessária outra abordagem

Este protocolo pressupõe osso disponível para ancorar quatro implantes em posições adequadas. A instalação de uma prótese no próprio dia exige, além disso, estabilidade suficiente e condições clínicas favoráveis.

Em situações de atrofia óssea severa, a configuração convencional pode não ser viável. No maxilar superior podem então ser avaliadas outras estratégias de ancoragem — designadamente os implantes zigomáticos, isoladamente ou em combinação com outras técnicas —, cuja indicação depende da anatomia e das necessidades da reabilitação ^[4].

Também pode ser adequado planear uma prótese sobre cinco, seis ou mais implantes. Nesse caso, trata-se de uma reabilitação total com outra configuração.

O número de implantes deve resultar do planeamento individual. A quantidade, por si só, não substitui uma distribuição adequada dos apoios nem um desenho protético ajustado ao paciente.

Como se decide

A decisão assenta na avaliação clínica e no estudo do volume e da distribuição do osso remanescente, habitualmente através de tomografia computorizada de feixe cónico — CBCT.

Considero também a condição dos dentes presentes, os tecidos gengivais, a forma como os dentes contactam, as necessidades estéticas, o estado de saúde geral e as condições para manter a higiene da futura prótese.

Quando um paciente me procura a perguntar por All-on-4, começo por perceber o que pretende alcançar: recuperar dentes fixos, melhorar a mastigação, evitar enxertos, reduzir o tempo de tratamento. A avaliação determina se este protocolo responde a esses objetivos, ou se outra abordagem oferece condições mais favoráveis para o seu caso.