Resposta directa
Nem sempre. Um terceiro molar — também vulgarmente designado por dente do siso — que esteja bem posicionado, funcional e que se consiga higienizar não necessita de ser extraído. No entanto, a extração está indicada quando há dor, infeção, lesão do dente vizinho, quisto, ou quando a sua posição torna previsível que esses problemas venham a ocorrer. A decisão é individual e toma-se sobre uma avaliação clínica e um estudo tridimensional — tomografia computorizada de feixe cónico, ou CBCT, também vulgarmente designada por raio-x 3D ou TAC.
Os sisos, ou terceiros molares, são os últimos dentes a nascer, habitualmente entre os 17 e os 25 anos. Quando não há espaço suficiente na arcada, ficam retidos — total ou parcialmente — dentro do osso ou por baixo da gengiva. É a isso que se chama inclusão ou impactação.
Um siso incluso pode permanecer em boca durante anos sem dar qualquer sintoma. A ausência de sintomas não significa, porém, ausência de problema: com o tempo, o mesmo dente pode causar infeções repetidas da gengiva que o cobre, cárie na face posterior do dente imediatamente à frente — o segundo molar —, reabsorção da raiz desse dente, ou dar origem a um quisto.
As indicações mais comuns para a exodontia destes dentes são:
Fora destas situações, um siso assintomático e higienizável pode ser vigiado. Extrair por extrair não é uma decisão neutra: é cirurgia, e toda a cirurgia tem riscos. Vigiar também não é: a decisão — extrair ou manter sob vigilância — exige uma avaliação clínica rigorosa, caso a caso.
Nos sisos inferiores, as raízes podem estar muito próximas — ou em contacto — com o canal onde passa o nervo alveolar inferior, responsável pela sensibilidade do lábio inferior, do queixo e dos dentes dessa hemiarcada. É a razão pela qual estas cirurgias exigem um estudo prévio cuidado.
A ortopantomografia mostra a proximidade, mas é uma imagem a duas dimensões. Quando há sinais de relação íntima, faz-se tomografia computorizada de feixe cónico — CBCT, também vulgarmente designada por raio-x 3D ou TAC, que permite ver a posição exacta do canal relativamente às raízes — se está por vestibular, por lingual ou entre elas — e planear a cirurgia em conformidade.
Importa dizê-lo com clareza: a remoção de um siso incluso não é comparável à extração de um dente comum. É uma cirurgia de grau de complexidade superior, e esse grau varia de caso para caso — depende da posição e da inclinação do dente, da profundidade da inclusão, da forma das raízes e da sua relação com o nervo.
É daí que decorre tudo o resto. Da avaliação da impactação resulta a decisão de extrair ou vigiar, a via cirúrgica a seguir, a informação que o paciente tem de receber antes de consentir — o que vai ser feito e que riscos existem no seu caso concreto — e os cuidados pós-operatórios que lhe serão indicados. Tratar esta cirurgia como uma extração de rotina é, por si só, um risco acrescido.
Em casos de proximidade elevada ao nervo, existe uma alternativa à extração completa: remover apenas a coroa do dente e deixar as raízes no lugar, sem as mobilizar. Chama-se coronectomia.
A evidência é consistente quanto ao seu benefício nestes casos selecionados. Uma meta-análise de 34 estudos, com 7.115 sisos em 4.477 pacientes, encontrou um risco de lesão do nervo alveolar inferior substancialmente menor com coronectomia do que com extração completa (RR 0,1; IC 95%: 0,0–0,2), assim como menor risco de lesão do nervo lingual e de alveolite [2]. Uma segunda meta-análise, com 42 estudos e 3.095 pacientes, chegou a resultado concordante (OR 0,14; IC 95%: 0,06–0,30) [3].
Tem, porém, um custo que deve ser dito com a mesma clareza: as raízes deixadas migram com o tempo, e uma parte dos casos precisa de segunda intervenção. Na meta-análise mais recente, a reintervenção ocorreu em 3,63% dos casos, a exposição das raízes em 2,66% e a falência da técnica em 2,79% [2]; noutra, o risco de reintervenção foi cerca de cinco vezes superior ao da extração [3].
A coronectomia não é, por isso, uma técnica melhor do que a extração: é a técnica indicada num subgrupo de casos, em que se troca um risco neurológico permanente por uma probabilidade de segunda cirurgia.
É realizada com anestesia local, podendo ser associada a sedação. O acesso é planeado previamente sobre os exames, e o objetivo é remover o dente com a intervenção mais contida possível sobre o osso e os tecidos moles.
No pós-operatório são esperados edema, algum desconforto e limitação da abertura da boca, mais acentuados nas primeiras 48 a 72 horas e a regredir ao longo da primeira semana.
Uma nota sobre a evidência das técnicas
A revisão Cochrane que comparou técnicas cirúrgicas de remoção de sisos inferiores incluiu 62 ensaios aleatorizados e 4.643 participantes e concluiu que, para a maioria das comparações — desenho do retalho, método de remoção óssea, irrigação, tipo de encerramento —, a certeza da evidência é baixa ou muito baixa, não permitindo recomendar uma técnica sobre as outras [1]. Isto significa que a escolha da técnica cabe ao critério e à experiência do cirurgião, e que desconfiar de quem apresenta um método como comprovadamente superior é razoável.
Quando contactar depois da cirurgia
Dor que aumenta a partir do terceiro dia em vez de diminuir, febre, edema crescente, dificuldade progressiva em abrir a boca, sabor persistente a infeção, hemorragia que não pára com compressão, ou alteração da sensibilidade do lábio ou da língua que se mantenha para além do efeito da anestesia.
Referências
Referências obtidas através da PubMed.
A avaliação começa por perceber se há indicação para extrair — e, havendo, qual a via com menor risco no seu caso.
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